Az Operation Provide Comfort II hadművelet egy fatális bevetésének története

1994. április 14-én a US Air Force két UH60-as Blackhawk helikoptere különleges bevetésre indult. 20 magas rangú amerikai, angol, francia és török katonai vezetőt, ENSZ megfigyelőt, illetve kurd képviselőt kellett Észak-Irakba szállítani, különleges biztonsági intézkedések közepette. 1994-et írtunk, alig hogy elcsitultak az 1991-es Öböl-háború zajai, az USA és Irak viszonya kellőképpen fagyos és ellenséges volt. Ennek megfelelően fokozott elővigyázatosság és óvatosság volt indokolt minden, a térségben zajló katonai tevékenység során.

A bevetés eleinte sima ügynek tűnt. A szokásoshoz képest még alaposabban átvizsgált és felkészített helikopterek a 20 főnyi utassal és 6 főnyi személyzettel gond nélkül haladtak az Öböl-háborút követően Irak észak-északnyugati részén kijelölt tiltott repülési övezeten keresztül.

A térségben azonban nem csak ez a két helikopter repült. Az úgynevezett Operation Provide Comfort II hadművelet keretében Irak északi része és a törökországi Incirlikben található támaszpont között napi szintű volt a mozgás. Katonák érkeztek Irakba, majd 60-90 napos bevetés után visszavitték őket Incirlikbe. A rendszeres forgalmat a US Air Force egy E-3B AWACS irányító repülőgéppel, valamint F15-ös vadászokkal biztosította.

Nem volt ez másként április 14-én sem. Az AWACS két F15-ös kíséretében éppen Incirlikből indult el kora reggel a tiltott zónába, hogy a repülőforgalmat biztosítsa. Nem sokkal az indulás után az F15-ösök szokatlan jelenségre figyeltek fel. Két helikopter haladt át a tiltott zónán. Külsőre UH60-as Blackhawk helikoptereknek tűntek, azonban a tiltott zónában az ember nem lehet elég óvatos, ezért az F15-ösök felszólították a helikoptereket, hogy azonosítsák magukat.

A US Air Force gépei természetesen fel vannak készítve ilyen esetekre. A gépeket naponta változó, úgynevezett transponder kóddal látják el, amelynek megadásával, mint „baráti gép” azonosíthatják magukat. Az F15-ösök felszólítására a helikopterek meg is kezdték a transponder kódok adását, azok azonban nem egyeztek meg a vadászgépek által használt kódokkal. Mint a későbbi vizsgálatok során kiderült, fatális hiba történt az előkészületek során: a helikoptereket nem az április 14-i, hanem az április 15-re előírt kóddal látták el induláskor.

Mivel az azonosítás sikertelen volt, az F15-ösök kapcsolatba léptek az AWACS irányítóval, hogy utasítást kérjenek. Az AWACS-en számos irányítótiszt tartózkodott, mindegyik más-más légi járművel tartott kapcsolatot. Fejükön fülhallgatóval, szájuk előtt mikrofonnal ültek egymás mellett, a radarképernyőn figyelve a rájuk bízott légi járműveket. Az F15-öst irányító két tiszt nem csak a vadászokkal, hanem egymással is tudott beszélni a rádión keresztül. A váratlan helyzet miatt ezt is meg is tették, és hosszas tanácskozás után arra jutottak, hogy a két helikopter rendkívül gyanús, feltehetőleg ellenséges iraki gépek, amelyeket meg kell semmisíteni.

Eközben a Blackhawk helikopterek pilótái is megértették, hogy valami baj van, mivel az azonosításuk nem volt sikeres. Ezért ők is kapcsolatba léptek az irányítótisztjeikkel, hogy segítséget kérjenek tőlük. Az irányítótisztek, nem tudván mi okozza a sikertelen azonosítást, feletteseikhez fordultak, hogy próbáljanak kapcsolatba lépni az F15-ösök parancsnokaival és velük visszarendeltetni az egyre fenyegetőbb pozíciót felvevő vadászokat. A kommunikációs vonalak szinte égtek, a parancsnokok lázasan keresték a megoldást.

De elkéstek. Az F15-ösöket felügyelő AWACS irányítók úgy ítélték meg, hogy a magukat azonosítani képtelen, feltehetőleg ellenséges helikoptereket meg kell semmisíteni. Ezért feletteseik jóváhagyásával kiadták a parancsot a vadászgépek pilótáinak, akik néhány perc múlva egy-egy rakétát lőttek ki a Blackhawk-okra. A helikopterek lezuhantak, a fedélzetükön tartózkodó 26 ember életét vesztette.

Ez igen sajnálatos baleset volt, mondhatod most magadban kedves olvasó, de mi ebben a történetben annyira különleges, hogy ennyi év után felidézzük? Tudvalevő, hogy az úgynevezett „baráti tűz” típusú balesetek mindennaposak a katonai életben, azaz igen sokszor fordul elő, hogy nem ellenséges, hanem baráti egységek lőnek egymásra, semmisítik meg egymást.

A történet különlegeségét az adja, hogy mint a későbbi vizsgálatok szintén kiderítették, az F15-ösök és a Blackhawk-ok irányítótisztjei ugyanazon az AWACS gépen ültek, mindössze néhány méter távolságban egymástól. Elviekben csak arra lett volna szükség, hogy ez a négy ember levegye a fejhallgatóját és ott a helyszínen beszéljen egymással, felvilágosítást adjon a másik félnek az általa felügyelt gépekről. Az irányítók azonban egymással nem, csak feletteseikkel beszéltek, mint ahogy azok is csupán a maguk feletteseivel keresték a kapcsolatot. Az így kialakuló, igen hosszú és sok áttétellel terhelt, általam kommunikációs vargabetűnek nevezett jelenség túl lassúnak és alacsony hatékonyságúnak bizonyult ahhoz, hogy a váratlan problémára megoldást adjon, amellyel a baleset elkerülhetővé vált volna.

Mielőtt azt gondolod kedves olvasó, hogy az ilyen jelenség – nevezzük a továbbiakban Blackhawk szindrómának – csak katonai körökben fordul elő, emlékeztetlek egy másik incidensre. 1999. szeptember 23-án, 9 hónapig tartó, több mint 190 millió kilométernyi utazás után a NASA Mars szondája elérte a vörös bolygót. A telemetria vétele után a földről elküldött parancssorozat alapján a szonda Mars körüli pályára kezdett állni. A telemetriai adatok folyamatosan érkeztek és mindent rendben lévőnek mutattak. 5 perccel később azonban a szonda hirtelen eltűnt és soha többé nem sikerült kapcsolatba kerülni vele.

A NASA belső vizsgálata a következőket állapította meg. A Mars szonda szoftverén két csapat dolgozott. A kódolás fázisában az egyik az angol mértékegységeket használta (inch, láb, mérföld, font) a másik a metrikus rendszert (cm, m, km, kg).  Amikor a Földön a szonda telemetriájától 125 mérföld felszín feletti magasságadatot kaptak, az valójában 125 km volt, azaz a szonda sokkal közelebb volt a bolygó felszínéhez, mint gondolták. A Földről küldött parancssorozatban viszont a 125 mérföldnek megfelelő paraméterek szerepeltek, amelyek természetesen ebben a helyzetben rosszak voltak. A szonda ennek következtében a felszínbe csapódott és megsemmisült.

A vizsgálat azt is megállapította, hogy a két fejlesztői csapat gyakorlatilag soha nem beszélt egymással, mind a kettő csak a saját belső irányítási és kommunikációs közegében tevékenykedett, csupán felsővezetői szinten folyt közöttük egyeztetés, a hibára a fejlesztés során ezért nem derült fény.

US Air Force vagy NASA, tulajdonképpen egy és ugyanaz, legyinthetsz most, kedves olvasó.  Az ilyen szervezeteket katonai fegyelem, parancskövetés, viszonylag kevés gondolkodás jellemzi. Nyilván ezek könnyen okozhatnak Blackhawk szindróma típusú kommunikációs malőrt!

Nem ismeretlen azonban ez a szindróma üzleti körökben sem. Legutóbb az Airbus A380 fejlesztési projektje szerepelt a híradásokban, mivel a skót, német, francia és ki tudja még hány országbeli fejlesztő csapatok vargabetűkkel terhelt, lassú és körülményes kommunikációja olyan hibákat eredményezett, amelyek következében a repülőgép fejlesztése éppen 1 évvel lett hosszabb és 1 milliárd dollárral drágább, mint eredetileg tervezték. De – hogy itthonról is hozzunk példát – emlékezhetünk a nevezetes Nyugati-téri felüljáró építési sztorira is, amelynek során a két átellenes oldalról indult építési csapat elszigetelt, tervezési hibákkal megfejelt tevékenysége, illetve rossz kommunikációja eredményeként, a felüljáró két íve középen nem „találkozott”, hanem mintegy fél méteres szintkülönbség tátongott közöttük.

Mielőtt azt gondolnánk, hogy a fenti sajnálatos események az irányítók, fejlesztők, építőmunkások hibájából következtek be, le kell szögeznem, hogy véleményem szerint mindegyik esetben egyértelműen vezetői hibáról van szó. Az ugyanis, hogy a munkatársak, beosztottak és alsóbb szintű vezetők kommunikálnak-e egymással vagy sem, elsősorban vezetői elvárás alapján, illetve vezetői motiváció következtében alakul ki. Feltehetőleg a fenti példák mindegyikében a vezetők elvárása az volt, hogy a munkatársak, beosztottak ne kommunikáljanak egymással, hanem csak feletteseikkel és beosztottaikkal. A területek közötti egyeztetést a felső szintű vezetés feladatának, illetve privilégiumának tekintették. A mindennapi működés során nyilván ennek megfelelő motivációt alkalmaztak, azaz a munkatársi szintű kommunikációt nem várták el, nem bátorították, még csak nem is tűrték, hanem inkább tiltották, esetenként valószínűleg büntették is.

A fentiekből bizonyára kiderült számodra kedves olvasó, hogy ezt a gyakorlatot a legmesszebbmenőkig ellenzem, rossznak, helytelennek, károsnak tartom. Nem csak azért, mert nem hatékony, mivel lelassítja a kommunikációt, és szűk keresztmetszetek tömegét hozza létre, de azért is, mert a munkatársak, illetve az alsó- és középvezetők számára nagyon demotiváló ez a rendszer, mivel jelentősen csökkenti bennük az önálló, felelősségteljes munkavégzés érzetét. Vezetői munkám során ezért mindig első számú alapvetésnek tekintem, és alapelvárásnak fogalmazom meg, hogy az általam irányított csapat a munkája során maximális nyitottsággal és szabadsággal közvetlen formában kommunikáljon, belül (a kisebb csapatok egymás között) és kívül (a vállalat más egységeivel, csoportjaival, illetve az együttműködő partnerekkel) egyaránt. Soha senkivel szemben nem alkalmazok retorziót, ha a munkája során e nyílt, közvetlen kommunikáció jegyében cselekszik, azaz egyezet, tárgyal, beszél vagy levelezik a munkatársaival, még akkor sem, ha időnként úgy érzem, hogy az illetőnek még jobb lett volna futnia néhány belső egyeztető kört, mielőtt szélesebb körben elkezdett kommunikálni. Ugyanakkor mindig példaként állítom a csapat elé azokat, akik megértik a közvetlen kommunikáció lényegét, jelentőségét, pozitív hatását, és ezt a módszert hatékonyan tudják alkalmazni külön kérés nélkül is. Azaz nem kell minden alkalommal rákérdeznem, hogy vajon történt-e egyeztetés az érintett területekkel, kikérték-e a véleményüket, figyelembe vették-e és beépítették-e a javaslatok közé.

Manapság sokszor merül fel a kérdés, hogyan tudna egy szervezet még hatékonyabban működni, még gyorsabban, még olcsóbban, még motiváltabban. Én azt mondom, sokszor már az is elég, ha hagyjuk, illetve bátorítjuk, hogy az emberek közvetlenül kommunikáljanak egymással, és így elkerüljük a Blackhawk szindróma kialakulását a szervezetben. Próbáljuk ki bátran, és meg fogunk lepődni, milyen jól működik!